Epilepside Ketojenik Diyet Nedir ve Nasıl Çalışır?

Epilepside ketojenik diyet: “keto”dan çok daha farklı bir tedavi yaklaşımı

Ketojenik diyet denildiğinde bugün birçok kişinin aklına kilo verme amacıyla uygulanan düşük karbonhidratlı beslenme modelleri geliyor. Oysa epilepsi tedavisinde kullanılan medikal ketojenik diyet, popüler anlamdaki “keto diyeti”nden farklıdır. Besin öğelerinin oranı hesaplanır, kişinin enerji ve protein gereksinimi belirlenir, tedavi yanıtı takip edilir ve olası yan etkiler laboratuvar testleriyle izlenir.

Epilepside kullanılan ketojenik diyet tedavileri, özellikle ilaçlara yeterli yanıt alınamayan bazı hastalarda kullanılan yerleşik, ilaç dışı tedavi seçeneklerinden biridir. International Ketogenic Diet Study Group, ketojenik diyet tedavilerinin çocukluk çağındaki dirençli epilepsilerde etkili bir non-farmakolojik yaklaşım olduğunu; hasta seçimi, diyet türü, takviye, izlem ve bırakma sürecinin multidisipliner ekip tarafından yönetilmesi gerektiğini vurgular.

Burada önemli olan kelime “medikal”dir. Bu nedenle epilepsisi olan bir çocuk için internetten bulunan standart bir ketojenik menüyü uygulamak, karbonhidratı kendi başına azaltmak veya keton düzeyini mümkün olduğunca yükseltmeye çalışmak doğru bir yaklaşım değildir.

Dirençli epilepsi ne demektir?

Epilepside ilk basamak tedavi çoğunlukla uygun antiseizure ilaçların kullanılmasıdır. Ancak bazı hastalarda doğru seçilmiş ilaçlara rağmen nöbet kontrolü sağlanamaz.

International League Against Epilepsy'nin (ILAE) yaygın olarak kullanılan tanımına göre iki uygun, tolere edilen ve yeterli şekilde denenmiş antiseizure ilaç tedavisine rağmen kalıcı nöbetsizlik sağlanamaması, ilaca dirençli epilepsi olarak değerlendirilir.

Bu noktaya gelindiğinde yalnızca yeni ilaçlar değil; epilepsi cerrahisi, nöromodülasyon yöntemleri ve uygun hastalarda ketojenik diyet tedavileri gibi seçenekler de kapsamlı bir epilepsi merkezinde değerlendirilmelidir.

Ketojenik diyet dolayısıyla “ilaçlar tamamen bırakıldıktan sonra uygulanacak son seçenek” olarak düşünülmemelidir. Uluslararası ketojenik diyet konsensüsü, iki uygun antiseizure ilacın başarısız olduğu çocuklarda bu tedavinin değerlendirilmesini desteklemektedir. Bazı epilepsi sendromlarında ve metabolik hastalıklarda ise daha erken gündeme gelebilir.

Ketojenik diyet vücutta neyi değiştirir?

Normal beslenme düzeninde karbonhidratlar vücudun önemli enerji kaynaklarından biridir. Ketojenik diyet tedavisinde karbonhidrat miktarı belirgin biçimde azaltıldığında enerji metabolizması farklı bir yöne kayar.

Karaciğer yağ asitlerinden:

• beta-hidroksibütirat (BHB),
• asetoasetat ve
• aseton

olarak bilinen keton cisimlerini üretmeye başlar.

Bu moleküller yalnızca “ketozise girildiğinin göstergeleri” değildir; aynı zamanda beyin enerji metabolizması ve hücresel sinyal yollarıyla ilişkiye girebilirler.

Bu nedenle “keton ne kadar yüksekse nöbet kontrolü o kadar iyidir” gibi bir formül yoktur.

Beyindeki enerji metabolizması neden önemli?

Beyin yüksek enerji ihtiyacı olan bir organdır. Nöronların membran potansiyelinin korunması, iyon pompalarının çalışması ve sinaptik iletim sürekli enerji gerektirir.

Ketojenik metabolizma sırasında beyin glukozun yanında keton cisimlerini de enerji substratı olarak daha yoğun kullanmaya başlar. Bu metabolik değişimin:

• mitokondri fonksiyonu,
• hücresel enerji rezervleri,
• oksidatif stres ve
• nöronal uyarılabilirlik

üzerinde etkileri olabileceği düşünülmektedir.

Deneysel çalışmalar ve mekanistik incelemeler ketojenik diyetin mitokondriyal enerji metabolizmasını ve hücrenin enerji stresine dayanıklılığını etkileyebildiğini göstermektedir. Bunun nöbet eşiğinin düzenlenmesine katkıda bulunabileceği düşünülse de, epilepsideki klinik etkinliği tek başına mitokondri veya ATP artışıyla açıklamak mümkün değildir.

GABA ve glutamat dengesi değişebilir mi?

Epileptik nöbetlerin ortaya çıkmasında beynin uyarıcı ve baskılayıcı sinyalleri arasındaki denge önemlidir.

• Glutamat: başlıca uyarıcı nörotransmitterlerden biridir.
• GABA: ise başlıca inhibitör, yani nöronal uyarılabilirliği azaltan nörotransmitterlerden biridir.

Ketojenik metabolizmanın glutamaterjik ve GABAerjik sistemleri etkileyebileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Ayrıca keton cisimlerinin veziküler glutamat taşınması gibi süreçler üzerinde etkili olabileceği öne sürülmüştür.

Fakat burada da “ketojenik diyet GABA'yı artırır ve bu nedenle nöbeti durdurur” gibi tek basamaklı bir açıklama bilimsel olarak fazla basitleştirici olur.

Daha doğru ifade şudur: Ketojenik diyet, uyarıcı ve inhibitör nörotransmisyonu etkileyen birden fazla metabolik yol üzerinden nöronal uyarılabilirliğin düzenlenmesine katkıda bulunabilir.

Adenozin ve potasyum kanalları

Ketojenik diyetin araştırılan mekanizmalarından biri de adenozin sistemidir.

Adenozin beyinde nöronal uyarılabilirliği azaltabilen endojen bir nöromodülatördür. Ketojenik metabolizmanın adenozin sinyalini artırabileceği; bunun da A1 reseptörleri ve ATP-duyarlı potasyum kanalları gibi mekanizmalar üzerinden nöron membranının uyarılabilirliğini değiştirebileceği düşünülmektedir.

Bu alan özellikle ilgi çekicidir çünkü ketojenik diyetin etkisinin yalnızca “beslenme” düzeyinde değil, doğrudan hücresel enerji algılama ve elektriksel aktivite mekanizmalarına kadar uzanabileceğini göstermektedir.

Ketojenik diyet ve nöroinflamasyon

Son yıllarda epilepsi araştırmalarında giderek daha fazla tartışılan konulardan biri nöroinflamasyondur.

Beyindeki immün hücreler, sitokinler ve inflamatuvar sinyal yollarının bazı epilepsi türlerinin ortaya çıkması veya sürdürülmesinde rol oynayabileceğine ilişkin giderek artan sayıda çalışma bulunmaktadır.

Ketojenik metabolizmanın bu süreçlerden bazılarını etkileyebileceği düşünülmektedir. Özellikle beta-hidroksibütiratın deneysel modellerde:

• NLRP3 inflammazomu,
• inflamatuvar sinyal yolları ve
• oksidatif stres

üzerindeki etkileri araştırılmaktadır.

Ancak önemli bir noktanın altını çizmek gerekir: Bu mekanistik bulgular, “ketojenik diyet epilepsiyi inflamasyonu ortadan kaldırarak tedavi eder” anlamına gelmez. Nöroinflamasyon ketojenik diyetin araştırılan olası etki yollarından yalnızca biridir ve çalışmaların önemli bir bölümü deneysel/preklinik düzeydedir.

Ketojenik diyet gerçekten nöbetleri azaltıyor mu?

Mekanizmalar kadar önemli soru elbette klinik etkinliktir.

Ketojenik diyetin çocukluk çağındaki dirençli epilepside etkinliğini değerlendiren en bilinen randomize çalışmalardan birinde, 2–16 yaş arasındaki 145 çocuk değerlendirilmiştir. Üç aylık takipte ketojenik diyet grubundaki çocukların %38'inde nöbet sıklığında %50'nin üzerinde azalma görülürken kontrol grubunda bu oran %6 olmuştur. Ketojenik diyet grubundaki çocukların %7'sinde nöbetlerde %90'ın üzerinde azalma bildirilmiştir.

Daha sonraki randomize çalışmaların sistematik değerlendirmeleri de ketojenik diyet tedavilerinin çocuk ve ergenlerde dirençli epilepside nöbet sıklığını azaltabildiğini desteklemektedir. 14 randomize kontrollü çalışmayı ve 1.114 çocuk/ergeni değerlendiren bir sistematik derlemede çeşitli ketojenik diyet protokollerinde anlamlı nöbet azalması bildirilmiştir; bununla birlikte çalışmalar arasında protokol, takip süresi ve hasta grupları açısından farklılıklar bulunmaktadır.

International Ketogenic Diet Study Group'un konsensüsünde genel pediatrik popülasyonda en az %50 nöbet azalması açısından yaklaşık %40–50 civarında bir yanıt olasılığı temel referans olarak kullanılmıştır. Bazı sendromlarda daha yüksek yanıt oranları bildirilmiştir.

Bu rakamların anlamı çok önemlidir: Ketojenik diyet etkili olabilir; fakat her çocukta aynı yanıtı oluşturmaz.

Tedavi başarısı:

• epilepsi tipi,
• genetik veya metabolik neden,
• kullanılan diyet protokolü,
• tedavi uyumu ve
• bireysel biyolojik faktörler

gibi birçok değişkene bağlıdır.

Dolayısıyla hiçbir çocuk için önceden “kesin nöbet azalır” garantisi verilemez.

Hangi epilepsilerde ketojenik diyet düşünülür?

Güncel NICE rehberi, belirli çocukluk çağı epilepsi sendromlarında ve başka tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu veya uygun olmadığı ilaca dirençli epilepside, ketojenik diyetin uzman epilepsi ekibi gözetiminde değerlendirilmesini önermektedir. Rehberde örnek olarak GLUT1 eksikliği, piruvat dehidrogenaz eksikliği, infantil spazmlar, miyoklonik-atonik epilepsi, Dravet sendromu ve Lennox–Gastaut sendromu yer almaktadır.

International Ketogenic Diet Study Group ise GLUT1 eksikliği ve piruvat dehidrogenaz eksikliğinde ketojenik diyet tedavisini özellikle önemli görmektedir; ayrıca Dravet sendromu, miyoklonik-atonik epilepsi, infantil spazmlar, FIRES ve bazı diğer sendromlarda tedavinin daha erken değerlendirilmesini desteklemektedir.

Ancak “hangi epilepsi türlerinde kullanılabilir?” sorusunun cevabı internet üzerinden verilmemelidir.

Çocuğun:

• nöbet tipi,
• EEG bulguları,
• epilepsi sendromu,
• genetik/metabolik değerlendirmesi,
• kullandığı ilaçlar,
• büyüme durumu ve
• eşlik eden hastalıkları

birlikte değerlendirilmelidir.

Tek bir ketojenik diyet yoktur

“Ketojenik diyet” aslında farklı diyet tedavilerini kapsayan bir şemsiye terimdir.

En çok kullanılan yaklaşımlar arasında:

1. Klasik Ketojenik Diyet,
2. MCT Ketojenik Diyet,
3. Modifiye Atkins Diyeti (MAD) ve
4. Düşük Glisemik İndeks Tedavisi (LGIT)

bulunur.

Klasik ketojenik diyette yağın karbonhidrat + proteine oranı örneğin 4:1 veya 3:1 olarak hesaplanabilir. MAD ve LGIT daha esnek karbonhidrat ve protein yapılanmalarına sahip olabilir.

Hangi yöntemin seçileceği yalnızca “hangisi daha güçlü?” sorusuyla belirlenmez. Çocuğun yaşı, beslenme şekli, epilepsi sendromu, günlük yaşamı, oral veya tüple beslenmesi, ailenin uygulama kapasitesi ve tedavi hedefleri dikkate alınır.

Randomize çalışmalar klasik ve MCT temelli ketojenik diyetlerin etkili olabileceğini göstermiş; alternatif ketojenik tedaviler özellikle uygulama kolaylığı ve tolerabilite açısından kullanım alanı kazanmıştır.

Diyete başlamadan önce neden değerlendirme gerekir?

Medikal ketojenik diyet, karbonhidratı azaltıp yağı artırmaktan ibaret olmadığı için tedavi öncesinde değerlendirme gerektirir.

International Ketogenic Diet Study Group, diyet öncesinde epilepsi tipi ve tedavi geçmişinin gözden geçirilmesini; metabolik kontrendikasyonların değerlendirilmesini ve böbrek taşı, hiperlipidemi, yetersiz büyüme, beslenme güçlüğü, reflü, kabızlık ve metabolik asidoz gibi eşlik eden durumların dikkate alınmasını önermektedir.

Özellikle bazı yağ asidi oksidasyon bozuklukları ve doğuştan metabolik hastalıklarda ketojenik diyet tehlikeli olabileceğinden hasta seçimi kritik önemdedir.

Bu nedenle çocuk, ketojenik diyet konusunda deneyimli çocuk nörolojisi ve beslenme ekibi tarafından değerlendirilmeden tedaviye başlanmamalıdır.

“Ne kadar çok keton, o kadar iyi” doğru mu?

Hayır.

Ketozis tedavinin metabolik özelliklerinden biridir ancak tek başına tedavinin amacı değildir.

Çocuğun keton düzeyi yüksekken nöbet kontrolünün yetersiz olması mümkündür; daha düşük keton düzeylerinde iyi klinik yanıt gösteren hastalar da olabilir.

Bu nedenle tedavi başarısını yalnızca bir keton cihazındaki rakamla ölçmek yerine:

• nöbet sıklığı ve şiddeti,
• büyüme,
• enerji alımı,
• gastrointestinal tolerans,
• laboratuvar değerleri,
• tedavi uyumu ve
• yaşam kalitesi

birlikte değerlendirilmelidir.

Çocuklarda takip neden tedavinin bir parçasıdır?

Çocukluk çağında ketojenik diyet uygularken nöbet kontrolü kadar normal büyüme ve gelişmenin mümkün olduğunca korunması da önemlidir.

Uluslararası konsensüs, ilk yıl içinde düzenli klinik kontroller önerir. Takipte büyüme ölçümlerinin yanı sıra kan sayımı, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, D vitamini, açlık lipid profili ve gerekli durumlarda karnitin, selenyum, idrar kalsiyum/kreatinin ve diğer parametreler değerlendirilebilir.

Takip programı standart bir şablon olarak değil, çocuğun yaşı ve klinik durumuna göre kişiselleştirilmelidir. Özellikle bebeklerde ve beslenme yetersizliği açısından riskli çocuklarda daha sık değerlendirme gerekebilir.

Ketojenik diyetin yan etkileri olabilir mi?

Evet.

“Beslenme tedavisidir, dolayısıyla yan etkisi yoktur” düşüncesi doğru değildir.

En sık görülen sorunlardan bazıları tedavinin özellikle ilk döneminde ortaya çıkan kabızlık, kusma ve karın ağrısı gibi gastrointestinal yakınmalardır. Serum lipidlerinde yükselme görülebilir; bazı çocuklarda böbrek taşı riski artabilir. Uzun süreli klasik ketojenik diyet uygulamalarında büyüme ve kemik sağlığı da yakından izlenmelidir.

Bu yan etkilerin önemli bir bölümü erken fark edildiğinde diyetin içeriğinin değiştirilmesi, sıvı ve mikronutrient düzenlemeleri veya uygun medikal yaklaşımlarla yönetilebilir.

Dolayısıyla iyi ketojenik diyet takibi yalnızca: “Nöbet azaldı mı?” sorusunu sormaz.

Aynı zamanda: “Çocuğun büyümesi, laboratuvar değerleri, gastrointestinal toleransı ve genel beslenme durumu nasıl?” sorularını da sürekli izler.

İlaçlar ketojenik diyete başlanınca bırakılır mı?

Genellikle hayır.

Ketojenik diyet çoğu çocukta mevcut antiseizure tedavilere ek olarak başlanır.

Daha sonra iyi nöbet kontrolü sağlanırsa ilaç azaltılması gündeme gelebilir; fakat bu karar çocuk nöroloğu tarafından verilir.

Ailelerin ketojenik diyete başlanmasını: “Artık ilaç kullanmayacağız.” şeklinde yorumlamaması gerekir. Tedavi planının her bileşeni birbirinden bağımsız değil, epilepsi ekibinin genel stratejisinin parçasıdır.

Ketojenik diyet ne kadar süre uygulanır?

Bunun herkes için geçerli tek bir cevabı yoktur.

Tedavinin süresi:

• epilepsi sendromu,
• klinik yanıt,
• yan etkiler,
• metabolik hastalık varlığı ve
• tedavinin sürdürülebilirliği

gibi faktörlere bağlıdır.

Ketojenik diyet bırakılacaksa da çoğu hastada “bugün bırakıyoruz” şeklinde aniden normal beslenmeye geçmek yerine kontrollü bir planlama yapılır. Özellikle GLUT1 eksikliği gibi bazı metabolik hastalıklarda tedavi süresi klasik dirençli epilepsi yaklaşımından farklı olabilir.

Aile için en önemli mesaj

Epilepside ketojenik diyet tedavisini başarılı yapan yalnızca doğru makro besin oranı değildir.

Çünkü aynı epilepsi tanısına sahip iki çocuk bile ketojenik diyet tedavisine aynı şekilde yanıt vermeyebilir.

Tedavinin hedefi yalnızca ketozis oluşturmak değil, çocuğun güvenliğini ve beslenme yeterliliğini koruyarak mümkün olan en iyi nöbet kontrolünü sağlamaktır.

Uzman Diyetisyen Doğa Akçayöz'den Not

Uzman Diyetisyen • Medikal Ketojenik Diyet & Pediatrik Nöroloji Beslenmesi

Medikal ketojenik diyet söz konusu olduğunda benim için en önemli ayrım, bu yaklaşımın popüler “keto” diyetlerinden tamamen farklı bir klinik çerçevede ele alınmasıdır.

Bir çocuğun tedavisinde yalnızca yağ-karbonhidrat oranını veya keton düzeyini değil; nöbet seyri, büyüme-gelişme, gastrointestinal tolerans, laboratuvar göstergeleri, besin yeterliliği ve ailenin tedaviyi sürdürebilme kapasitesi birlikte değerlendirilmelidir.

Ketojenik diyet ve epilepsi üzerine yürüttüğüm yüksek lisans çalışmamda inflamasyonla ilişkili NLR, SII ve SIRI göstergelerine odaklanmam da bu nedenle benim için önemlidir: epilepside beslenme tedavisini yalnızca “ne yiyor?” sorusuyla değil, daha geniş bir metabolik ve bilimsel perspektifle değerlendirmek gerekir.

Her çocuk için tedavi kararı ve protokolü farklıdır. Bu nedenle internetteki örnek menüler yerine çocuk nörolojisi ve medikal ketojenik diyet konusunda deneyimli bir diyetisyen tarafından yürütülen multidisipliner takip esastır.

Sonuç

Ketojenik diyet, yaklaşık bir asırdır epilepsi tedavisinde kullanılan ancak etki mekanizmaları hâlâ bütünüyle açıklanamamış kompleks bir metabolik tedavidir.

Bugünkü bilgiler ketojenik diyetin etkisinin tek bir yoldan değil; enerji metabolizması, nörotransmisyon, iyon kanalları, adenosin sinyali, mitokondri fonksiyonu ve inflamatuvar süreçler gibi birbiriyle ilişkili birçok mekanizma üzerinden ortaya çıkabileceğini göstermektedir.

Klinik çalışmalar, özellikle dirençli çocukluk çağı epilepsisinde anlamlı nöbet azalmasının mümkün olduğunu göstermektedir; ancak yanıt kişiden kişiye değişir ve tedavi garantisi yoktur.

Bu nedenle ketojenik diyeti: “yüksek yağlı bir beslenme şekli” olarak değil; uzman ekip tarafından planlanan ve düzenli olarak izlenen medikal bir beslenme tedavisi olarak değerlendirmek en doğru yaklaşımdır.